一、大众卫生的背景

      我们对过去几十年的卫生工作进行了认真的总结和反思，清醒地看到，卫生工作在取得很大成绩、积累许多经验的同时，一些新的矛盾和问题也逐渐暴露出来，突出表现在：

      (一)过分关注了卫生行业的发展，而忽视了人民群众健康保障能力和健康水平的提高。改革开放20多年来，我们的机构、人员、医疗设备、技术项目、床位数以非常高的速度在增加、膨胀，医院规模越来越大、设备越来越新、业务收入越来越多，似乎这些就成了一项事业发展的标志，忽略了群众的健康状况问题。衡量一个地区健康水平的人均期望寿命值在前20年间仅增加了1—2岁，而国外同时期达到了4—5岁的变化值。群众的健康保障制度问题也没有引起重视，大多数的农民基本上自费医疗，没有医疗保障。

      （二）医学的目的是保障人民健康。医学的宗旨是为大众健康服务，其最终目的是让全体大众保持健康。卫生改革十几年，无论是持肯定态度还是持否定态度，都是以医疗技术的改善、医疗水平的提高、服务病人的多少、业务收入的多少为评判标准，似乎医学的目的只是治病、治好病，忽略了医学是保障人民健康根本目的问题。

      （三）卫生事业的方向应该与人民的利益一致。这种一致性应是人民越健康，卫生事业越发展。但因为长期以来政府对卫生事业的拨款不到位，加上卫生事业自身补偿渠道错位，绝大多数医疗机构甚至防疫机构都过分依赖医疗收入，出现了群众伤病越多，这些机构就越好、发展就越快，群众伤病越少，这些机构效益就越差、发展就越慢的方向相悖的“怪圈”。这种怪圈就使得卫生事业的发展方向与群众利益相违背，引起了群众的不满，也直接影响到了卫生事业的持续健康发展。

      （四）健康取决于四个要素。影响人群健康的直接和间接因素很多，但主要有四个要素:遗传、环境、行为、卫生服务，它们分别占20%、20%、50%、10%，卫生服务只占10%的比重。目前世界上发现的3万多种疾病，能够有效治疗的只有1万多种，而其中多数是自限性疾病，即使不治疗，到了一定时限就自愈了，治疗可以减少症状，好得快一点，缩短时间，像流感等。行为方面如世界卫生组织倡导的合理饮食、适当运动、心理平衡等健康行为的形成，需要我们进行健康教育。从这里可以看出，医学的目的是健康，卫生事业的方向必须与人民群众的利益相一致，健康取决于以上四个要素，而我们的工作这些年来重点关注的是卫生事业的发展，没有放到健康上去。

  二、大众卫生的内容

  包括四个方面：让老百姓看上病，看起病，看好病，不生病。

看上病，主要是方便老百姓，小病在社区，大病有保障。我们探索了医疗机构举办社区卫生等方式，由社会投入资金，举办社区卫生服务中心，按照“四统一”办法实行连锁式统一标准管理，让老百姓在社区就近就能够放心、方便地求医。

  看起病，主要是城镇医疗保险和农村新型合作医疗。潍坊新型农村合作医疗在全国实行的是比较早的，我们的主要做法是“两险共担、多方筹款、四面规范”。实际上，新型农村合作医疗就是农村居民的医疗保险，政府要参与、要组织、要拿钱。从理论上讲，老百姓一发病就是风险，就应该报销，但是现在出现两个报销办法，一是保大病，二是保小病。保大病可以防止因病致贫，但是如果只保大病，我们搞过调查，老百姓98年才能患一次大病，一个四口之家，25年才能享受一次，老百姓都不会参加。而如果只保小病又起不到防止因病致贫的作用。所以我们两险共担，大病小病都报销。老百姓的就医需求主要分为两级：一级需求主要是常见病、多发病，即小病；另一级是大病，即急、危、重、疑难等病。小病的就医特点，第一需求是距离。大病的就医特点，第一需求是质量。小病先看方便不方便，便宜不便宜，质量和服务态度是次要的；大病首先看质量，第二看价格，然后才是服务，再是距离。 

看好病，我们主要在全市卫生系统推行了ISO9001质量体系认证，目前已有9家通过了第三方认证。再就是加强了对卫生执法的监督管理。

  不生病，我们重点抓了疾病预防控制。疾病预防控制是我们大众卫生的核心，疾病的预防分为三级，一级预防即无病先防，二级是有病早防，比如高血压，高血压的致死原因主要是心、脑、肾等并发症。我们现在主要是在未出现并发症前进行干预，对高血压病人，只要早预防，就不会出现并发症。过去我们等病人出现脑梗塞等并发症了才进行治疗，现在我们在出现并发症之前就开始给病人用降压药。这样作为医疗机构来讲也有收入，收入在二级预防。医院有收益，老百姓也得到了实惠，最终得实惠的还是老百姓，改善了老百姓的健康水平，这样就达到了双赢。三级预防就是延缓寿命，减少痛苦。现在我们把重点放在二级预防上，有病早防，实行双赢机制。比如高血压，我们组织进行普查，免费体检，一旦发现高血压病人，由社区医生给病人送药，到一定时间用完再送，通过药的利润来补偿。目前我们已开展了对五种疾病的干预，做得比较好的是高血压、糖尿病，二者占整个慢性疾病的40%。

三、大众卫生的机制

  一件事情有内容，有理念，还是落实不了。“三个代表”重要思想也好，科学发展观也好，道理大家都明白，怎么能落实下来，这是重要的问题，就是缺一个机制。我们大众卫生的理念，我们感觉还是很有意义的。落实的机制主要有几个：

  第一是方向机制。用机制来纠正卫生事业的方向跟老百姓利益方向不一致问题，这种方向错误主要是由于“补偿钮”拧措了。过去，我们是行业卫生，站在行业的角度，维护行业利益。靠医疗来补偿，如果改成靠防保来补偿就解决问题了。这个防保的概念，并不是单纯的预防，让老百姓不生病，而是二级预防，不仅抓一级预防，而且抓二级预防。美国人过去100年平均寿命增加了30年，其中25年得益于公共卫生和预防，5年来自医疗服务。公共卫生和预防正是我们大众卫生需要做的。行业卫生对提高寿命也有作用，但只是5年，公共卫生和预防是占大多数的，大众卫生在提高人民健康水平方面还是起主要作用的。

 第二是动力机制。一是执法监督的动力在于追究责任。过去执法监督收费，现在我们的收费已经停了，主要靠责任追究，而不是执法的收入。二是疾病预防靠“双赢”。我们搞慢病预防，如高血压病的干预，医疗单位有收入，病人也得到很大的实惠。30年用药费用跟30年后发生中风等并发症治疗花费差不多。作为医疗机构来讲，收入是差不多的，但是，对老百姓来讲，痛苦就小多了，30年后仍然健康地活着。在花钱一样多的情况下，老百姓得到一个健康的结果。

  第三是制约机制。现在老百姓反映最多的不是看病难，而是看病贵。看病贵的原因主要是我们收费办法不对。现在我们按项目收费，项目收费的结果导致了医生增加项目，该做不该做的检查都给你做。想从根本上解决制约机制问题，主要是按病种收费。做临床的主要原因是虚高定价，像某种外用药，二十年前就开始用了。我们自己配制20克一盒卖0.98元就赚钱，换成商品名就卖12元多，成本也就是几元钱，虚高定价给做临床留出了空间。如果成本1元，定在1.3或1.5元的正常流通价格是不会做临床的，没有费用做临床。现在制定政策，不在这上面做文章，而是通过招标。如果按化学名称招标，多家供方就可以竞争；如果招商品名称就只有一家，招标就起不到作用。因为广告的作用，老百姓要的是商品名称的药物，而不是化学名称的药物，实质上两者是一样的。一下子把简单的问题复杂化了。所以通过药品招标降低药价，用山东俗话说就是“肚子疼点眼药”，不管用，没有抓住核心问题。另外，医药分开，仍然有虚高定价空间，仍然可以做临床。如果按病种收费就解决问题了。一个病就规定这些钱，比如单纯心肌梗塞就规定6000元，用药、检查直接影响到利润，这时候自然就不会多开药、乱检查了。另外，我们的制约机制还有预付款制度等，发展的机制等等。

  四、大众卫生的效果

  大众卫生实施已经五年了，整个卫生工作的方向发生了变化，就是从“行业卫生”已经转变为“大众卫生”。2001年开始搞的时候，全市的防保收入占整个业务收入的5%不到，现在防保收入要占到三分之一。我们的目标是要用几年的时间，让基层卫生服务的收入80%靠防保，只要我们医疗机构的收入靠防保，方向肯定会转变。我们判断卫生事业方向是否转变，在基层卫生服务机构就是看收入结构，这个指标非常敏感，现在好的单位已过50%。作为医疗机构来讲，收入没有减少，居民健康水平提高了，比如农村高血压的患病率过去为10%，实施高血压防治后，下降到2%，有80%的高血压患者得到了控制。

“大众卫生”的实施，也使卫生事业得到了发展，我们的医院没有因为从事防保而使医院收入下降影响发展。所以只要把“补偿钮”拧过来，问题就能很好地解决。因此说，大众卫生的实施，实现了人民健康水平、健康保障水平的提高和卫生事业发展同步的双赢。下一步我们要继续总结、巩固和完善已有的成果，把大众卫生进一步推进，为更好地保障人民群众的健康和加快全面小康社会做出新的贡献。