看似“对立”的两种医改模式

    两种模式的典型代表

    （一）潍坊：“管办一体，权力归队”。2005年12月6日，潍坊市委、市政府印发了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》（潍发[2005]33号），对“管办一体，权力归队”作出了政策规定。即保持现有卫生行政体制不变，但在职能上要突出三点：（1）“办好政府要办的”。即加快发展公共卫生事业和公立医疗机构。各级政府着力办好公共卫生事业和承担基本医疗、代表区域水平的公立医院。（2）“改好政府要改的”。即积极推进卫生事业改革。政府继续办的公立医院要改革管理体制和运行机制，取消医院行政级别，实行院长聘任制、任期制、年薪制、考评制，推行院长职业化、全员聘用制、工资总额制和岗位工资制，实现“权力归队”。符合推向市场条件的公立医院，逐步实行多元化的产权制度改革。鼓励社会资源投入，发展多种所有制形式的医疗服务机构。（3）“管好政府要管的”。即切实加强卫生行业监管。强化公立卫生机构管理，确保国有资产安全；加强宏观调控，有效解决资源配置不合理、不协调问题；依法监管公共卫生和医疗服务市场；加强药品和医疗服务价格监管，纠正卫生行业不正之风。

    （二）上海、海淀、无锡：“管办分离，政事分开”。

    1、上海：着眼投融资改革，成立上海卫生事业国有资产经营有限公司和上海申康投资有限公司，实行企业化管理和市场化运作。2002年2月，为了“在卫生领域率先进行市级财力拨款改投资”，上海市国资办将卫生系统内的全部国有资产进行剥离，然后授权给新成立的上海卫生事业国有资产经营有限公司经营，该公司的资本总量按国资部门授权经营的部分计入。此外，它根据卫生事业单位建设改造的需要，将现有存量国有资产经过评估后逐步投入到另一家新公司，也就是2003年3月26日成立的上海申康投资有限公司；同时，原有的上海国有资产经营有限公司将作为上海市政府对卫生系统增量投入的出资人。

    2、无锡：着眼卫生行政部门简政放权，无锡市卫生局一分为二----成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。2005年10月1日新成立的医院管理中心，类似于香港医院管理局的机构，是政府办医的责任主体和所属国有资产管理的责任主体。医院管理中心为正处级行政管理类事业单位，暂定编制25名，人员待遇参照公务员。改革后，管理中心和卫生局是独立平行的两个机构，互不隶属。

    3、海淀：着眼提升公共服务，医院人、财、物整建制划转公共委。2005年7月19日，北京市海淀区宣告成立海淀区公共服务委员会，将辖区内承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入进行管理。按改革方案，与卫生局的剥离分人事和财产两个方面。

    两种模式的制度安排 两种模式，尽管“殊途”，但是“同归”。

    （一）两种模式改革的目的一致。核心是转变政府职能，即重点强化宏观调控职能、公共卫生职能、开放市场职能、行业监管职能。（1）从根本上打破过去“政事不分、管办不分”的格局。摆脱以往政府既办又管，办又办不好，管又管不了，既当运动员又当裁判员的尴尬。这完全符合社会市场经济学派的政府“球场裁判”假定。（2）加强卫生全行业管理。改革后的卫生局，只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业管理。从“总院长”的位置上换下来，更多地考虑全局性的卫生工作，从大卫生、全局的角度，从全部医院的角度来管理。（3）把公共卫生和基本医疗摆到了更加重要的位置。主要抓社区卫生、农村卫生和传染病防治。更多地考虑其他公益性机构，如血站、急救、疾控、卫生监督等机构的建设以及它们与医院的协调等。（4）强化了卫生行政部门的准入和监管职能。依据有关法律、法规，对医院进行监督执法。卫生局对医院的监管手段主要有4个，即执法监督，对象为医疗市场、医疗机构、医疗人员和医疗行为，实际上是把卫生监督机构的职能强化了；行政管理，如潍坊市开展了医疗机构执业许可评审，无锡市制订了《医疗机构评价指南实施细则》；准入制度，实施区域卫生规划，医院大型设备的添置、医疗技术的开展等实行准入制度，鼓励和吸引外资和民间资本发展医疗机构；公共卫生考核，加强对医院承担的公共卫生工作的考核力度。（5）推进公立医院改革。对于政府继续举办的公立医院，进行内部管理体制和运行机制的改革。将“符合推向市场条件的公立医院”推向市场。经过职能转变，由于剪断了与所属医院的“利益链条”，使得卫生行政管理的公平性大大提高。对于公立医院不规范行为的惩治不再患得患失，“板子高高举起，轻轻落下”；对于民营医院、外资医院和基层医院也不再是“一娘两待”、“冷热有别”。

    （二）两种模式改革的部位相合。两种模式在改革上有章可循-----带有行政职能的单位基本不变，而具有社会公益性质或准公益性质的单位则进行改革改制（潍坊）或交由新成立的机构管理经营（3地）。两种模式在改革上重点着力于公立医院。上海市的各级公立医院已划归申康公司。无锡市9家市属医院、卫生学校和汇生公司整建制地从卫生局剥离，统一编入医管中心旗下。在海淀第一批划转公共委的29个事业单位中，原区卫生局下属的医院和卫生服务中心等共26个。潍坊市市里重点办好市疾控中心、市第一人民医院和具有防保职能的医院,控股潍坊市人民医院；建设市公共卫生服务中心,将由政府提供的基本医疗、公共卫生等服务纳入该中心,共享资源,提升档次,提高效率；县市区重点办好县级疾控中心、一所二级以上综合医院、具有防保职能的医院和乡镇卫生院。对于政府继续举办的公立医院都进行管理体制和运行机制改革，卫生学校和血站等有业务收入且实行专业技术职务聘任制的其他卫生机构，参照上述改革政策执行。推向市场的公立医院则要求建立法人治理结构。

    （三）两种模式改革的路径趋同。两种模式的改革，都是以转变政府职能为前提，首先在机构调整上作文章。潍坊市继续保持卫生局一个机构不变，但适应改革需要，明确了内设机构的发展规划，并已进行了首次调整。其他3地，共同的就是在机构上的“一分为二”。上海市在卫生局外，专门成立了上海卫生事业国有资产经营有限公司和上海申康投资有限公司。无锡借鉴香港的做法，新成立了无锡市医院管理中心。海淀区则是把医院的人、财、物整建制划转到了公共委。

    两种模式的机制设计 两种模式，尽管“同归”，但在具体运作上又有不同。

    （一）关于机构调整。其他3地都是新组建机构，与卫生局分设。潍坊市卫生局根据“管办一体”的思路，没有分设同级机构，而是着重于对内部机构的大调整。相对于3地，潍坊市卫生局相当于“合二为一”，但在运行上又将医院管理、卫生监督、疾病控制三大职能，分别赋予所隶属的医院管理、疾病控制和卫生监督三个中心,其他科室在工作上重点倾向于三个中心。实质上是在内部设立承担3地分设机构职能的内设机构。目前的公立医院管理中心尚未组建起来，其未来的职能暂由总会计师办公室、医政科等机构承担。

    （二）关于职能界定。潍坊市卫生局职能的界定，如上所述，不再重复。其他3地，虽然都是管办分离，但又有不同之处。（1）上海申康投资有限公司成为一家接受市国资和市卫生国资两家公司投资的，实行企业化管理和市场化运作，并逐步承担目前政府办医中的固定资产投资职能的公司，专司上海卫生系统的资产运作及项目开发和建设。简言之，上海所有的国有医院都变成了一家公司，卫生局不再深入到医院的管理之中。申康公司总投资的所有建设项目，都将遵循同样的“四分开”原则。即，卫生局规划、市政府审批；申康公司负责投资和监理；卫生局下属的事业单位卫生基建管理中心负责项目建设（这是代建制改革的重要内容）；医院负责使用管理。（2）无锡市医管中心由政府授权，举办和管理市属国有医院，代表政府履行出资人职责，负责管理所属单位国有资产运营使用情况，负责管理所属单位的人、财、物和业务，确保国有资产的效益。卫生局作为政府行政部门，履行公共卫生服务和全行业监管职能。（3）海淀区公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院等事业单位建立“契约式”管理模式，逐步实现多元社会主体参与提供公共服务，加强对公共事业资源的整合，实现公共服务由部门配置向全社会配置转变。改革后，卫生局管宏观规划、订政策、抓行业准入、监管等。

    （三）关于人员安置。上海申康投资有限公司的成立，上海市卫生局只是部分人员进行了“过渡”。无锡市医管中心成立，无锡市卫生局有1/3的人员划归中心。海淀区卫生局一半的科室和人员划转到了公共委。潍坊市相称于卫生局本身机构和科室的调整，人员的配备也倾斜于三个中心，因为三个中心承担着卫生局转变后的大部分职能，初步调整已经体现了这个方向。

    （四）关于医院产权。潍坊市“符合推向市场条件的公立医院”，可以进行多元化的产权制度改革，建立完善法人治理结构，使其成为自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的法人实体；政府继续举办的公立医院则将进行干部、人事、分配、监管等制度方面的改革，总的要求是“明确所有权，扩大经营权，强化监督权”。上海市的公立医院不但划转申康公司，而且逐步推行产权制度改革，进行资产经营和资本运作。无锡市“设想将来把中心建设成为一个实体，构建一个投融资平台，实现跨地区经营，解决现在医院独立发展、各自为政的局面。”海淀区没有涉及公立医院的产权问题，不过是公立医院从原卫生局划归到了公共委。

两种模式的存在理由

    “管办一体”和“管办分离”两种模式的实行，都基于政府行政体制和国资监管体制等方面的改革。这些，最根本地在于市场经济条件下政府调控和市场调节两种手段在医疗领域中的作用。通过分析发现，这两种模式都有其存在的价值和现实的理由。

    国资监管体制和国有产权改革为两种模式提供了可能 （一）加强医院等事业性国有资产的监管越来越必要。十六届三中全会通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确指出，建立健全国有资产管理和监督体制，积极探索国有资产监管和经营的有效形式。建立社会主义市场经济体制，必须实现政府经济职能的转换，实行政府行政权力和国家所有权的分离，建立隶属国家最高权力机构，不具有行政权利的国有资产管理机构，基本职能是代表国家对企业行使股东权利。由此，加强医院等事业性国有资产的监督管理越来越紧要。

    （二）“行政事业性资产没有纳入国资委的监管范围”，“可以委托相应机构代管”。十六大和《企业国有资产监督管理暂行条例》也明确，可以委托相应机构代管，国资机构不能直接干预企业的经营活动。目前，国资委的监管范围主要是经营性国有资产，行政事业性资产没有纳入，这一设计，既符合目前行政格局的实际，也有利于有效监管和经营国有资产。对此，潍坊市委、市政府在《关于改革市级行政事业单位国有资产管理体制的试行意见》中，提出“对有一定财政拨款，同时承担社会服务职能的事业单位占有使用的国有资产，如公益性医疗单位……，这些单位的行政主管部门在加强行业管理的基础上，重点是做好规划、准入、监管、调控及优化竞争环境的工作，在社会事业投融资管理体制改革之前，暂时代表政府行使出资人的权利，对所属单位的存量资产运营和管理情况实施监管，并逐步依托市场机制，盘活行业存量资产，优化行业资源配置，吸引社会资产的多元投入，促进全行业的可持续发展。”在此后出台的《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》中明确：“改革监管制度。实行国有资产托管制。财政部门代表政府将公立医院国有资产管理职能委托卫生行政部门行使，由其暂时代表政府行使出资人的权利，并签订国有资产安全责任书，形成‘国有资产管理—主管部门—单位’三层监管体系。”可以说，潍坊市公立医院实行国有资产托管制的实施，符合上级政策,切合潍坊实际。

    （三）可“组建行业性国有资产经营机构，作为资产经营的主体”。《决定》要求，要加快建立“权利、义务和责任相统一”、“管资产、管人和管事相结合”的国资监管机构，使出资人真正到位并行使其职责。要实行国有资产的所有、监管、经营分开，即国有资产由“国家统一所有，委托专门机构监管，授权企业经营”。可根据经营需要，组建行业性国有资产经营机构，作为资产经营的主体。基于此，上海市成立上海卫生事业国有资产经营有限公司和上海申康投资有限公司，无锡市组建医院管理中心，可谓“有法可依”。

    政府行政体制改革为两种模式的必要性作出了诠释 （一）行政体制改革要求裁减、合并政府直线制机构。新经济秩序的建立，要求政府改革具有三层内容：国家政治体制改革、政府行政体制改革和经济体制改革。所谓行政体制，即行政组织的设置、职权的划分、人事及运行机制模式。在转变职能的基础上进行机构改革，裁减、合并政府直线制机构,即政府工作机构和部门,达到政府规模萎缩，政府行政能力和行政绩效不变或提高的理想状态。不管是上海的申康公司、无锡的医管中心，还是海淀区的公共委，它们都重视了与卫生局职能的区分，而且前两者也不是具有行政职能的政府组织，避免了针对于医院的政府直线制机构的增设，医院有了比改革前更多的自主经营权。潍坊市没有裁减、合并政府直线制机构，也没有在改革中新设相应机构，有利于效率的提升和管理目标的实现。

    （二）现实的改革比裁减、合并政府直线制机构更有实用性。对于公立医院，可谓“多头管理”，卫生、财政、物价、人事、组织等部门“五龙治水”。过去，在制度设计上，出于权利的有效分配并相互制衡，将管资产和管人、管事相对分开，客观上，分工负责，可以使各自权力最大化，但对整体权力是一种侵蚀，最终将导致权力弱化和变形。国有资产管理中出现的无人最后负责就是明显的事实。上海、无锡、海淀的改革，尽管看上去是医院多了一个上级组织，但实质上是弱化了对医院的计划式行政管理。潍坊市的“管办一体”，重要的方面就是财政、人事、组织等部门原对医疗机构的管理权力的“归队”，这些部门对于医院的“权利”，改革后归由卫生局管人、管事、管资产，由卫生局一个部门面向医疗机构行使，而且更多地转向宏观调控，与3地相比，相当于直线机构减少了4个，达到了“变多头代表为集中代表”，“变多龙治水为一龙治水”的目标要求。

    （三）政府权力运作模式的改革促进了4地的改革。目前，政府权力在一定程度上市场化乃至私人化了，政府成为利益主体，政府权力运作往往表现为“越位”、“错位”和“缺位”，不适应市场经济体制。中共中央通过的关于“十一五”规划纲要的建议中，明确提出要转变政府职能，改革权力运作模式。4地的改革，在本质上，通过政府职能的转变，使医院的产权进一步清晰，政府的责任趋于明确，“该管的管起来，该放的放下去，该收的收上来”，实现了政事分开，做到了“在位”、“正位”和“补位”，不仅能够提高行政效率，而且还会促进卫生事业的良好运行和医疗机构的后劲勃发。

    政府与市场的“两种手段”假定为两种模式创建了理论支撑
     （一）市场和政府是两种可以相互替代的配置资源的力量和动力。无论现代资本主义社会的经济，还是现代社会主义社会的经济，都离不开市场调节，同样也离不开政府干预。在经过几百年市场经济的发展以后，人们发现市场愈益表现出自身无法克服的缺陷，越需要一种超乎市场之上的力量才能解决或克服，这就是需要政府干预。政府对经济的调节和干预，主要是弥补市场调节的不足，而不是取代市场功能。健全的政府干预体系包括政府有着高效的干预组织机构，明确的干预准则及目标和有效的干预方式、方法。市场经济体制下的政府干预存在的必然性主要在于市场失效的可能性，市场失效的根本作用在于市场机制的调节有其自身的弱点和消极作用。政府发挥作用的方式主要包括：承担出资人角色，直接提供医疗服务；承担筹资者角色；规范医疗服务市场；健全公共卫生服务体系；建立卫生信息服务发布制度；加强卫生监管和执法职能。卫生领域引入市场机制的目的在于发挥其卫生筹资、卫生服务提供和卫生机构经营管理方面的作用。

    （二）同时运用政府“看得见的手”与市场“看不见的手”是一种理性选择。在政府和市场的作用上，革命领袖和理论权威都提出了命题，作出了论断。马克思、恩格斯的最初设想是政府的“市场替代”假定，列宁思想体现了“政府有限替代”假定，但都具有不充分性。毛泽东提出并推行了政府“计划主导”假定，但对资源有效配置具有片面性。在西方，从18世纪70年代开始，斯密的主张是政府“守夜人”假定，认为政府没有必要干预具体的经济活动，要充分发挥“看不见的手”即市场的作用；凯恩斯提出政府“看得见的手”假定，扩大政府职能，实行政府对经济活动的全面干预和调节，这都不具有运行上的现实性。而邓小平的政府与市场的“两种手段”假定，在社会主义市场经济条件下具有可能性与可行性，而且改革开放以来的巨大成就对此已经提供了实证。至于在一定时期、不同地域、不同性质的医疗卫生机构，计划和市场结合比例的多少，从根本上取决于社会生产力的发展水平与群众卫生服务需求。

    （三）4地的改革都重视政府主导与市场调节，但分别对两者的偏好不同。根据邓小平政府与市场的“两种手段”假定，4市都没有实行完全的政府主导或者完全的市场主导。而是在改革中将两种手段有机地结合起来，加以运用。上海市的改革，以市场调节为主，政府调控为辅，重点在于引入市场机制，盘活卫生资产，使医疗资源增效。无锡市的改革，市场调节的色彩比上海淡一些，但与其自身相比而言，比改革前明显增强。海淀区的改革，仍以政府调控为主，保持政府举办公立医疗机构的体制，但更突出了医疗机构的公益性，增强了公共医疗服务的功能。潍坊市提出在市场经济条件下发展卫生事业，需要引入市场机制，但必须保持政府主导，发挥政府卫生工作宏观调控、市场监管、社会管理和公共服务的基本职能。

理性面对两种模式

    并不对立的两种模式 区分出了政府与市场的着力点，还应合理设置其“代理”机构，这就出现了是“管办分离”还是“管办一体”。管办分离的一个理论基础是政事分开，为的是明确公立医院产权，扩大公立医院的经营权，提高行政效率。一个必然的趋势是--机构分设。其假设前提是，集政事于卫生行政部门一身，就不可能实现管、办职能上的分离。果真分设了机构就能达到目的了吗？现实中一个普遍的现象是，一提重视就增编制、提工资，一提需要就设机构、扩队伍。自建国以来，原本在卫生行政部门的职能，随着不断的“重视”和“需要”，已经分设出了环境保护、计划生育、食品药品监督等机构，医疗保险划到了劳动保障部门，而近几年在职业卫生、保健品、化妆品等职能上与有关部门理扯不清。即使在卫生行政部门内部，中医药管理机构成为二级机构，现在卫生监督、疾病控制又成了相对意义上的二级机构。仅为了处理之间的关系，协调事务，就占用了相当大的人力、财力和精力。政府的卫生职能当然通过卫生行政部门来行使。但市场对于公立医院的作用，是否必须依靠分设新的机构来行使，应允许进一步加以探索和研究。

    两种模式是基于机构和职能“统分”而言 必须明确，我们所讨论的“管办分离”和“管办一体”是就机构的“分”和“离”而言，在职能的转变上4地都是一种“分”的结构。上海、无锡、海淀3地机构“一分为二”；相对于3地，潍坊市卫生局在职能上也相当于“一分为二”。即局内设机构在职能上进行大调整，在设置上进行重新编队。一是设置相对“外包式”机构。即将医院管理、卫生监督、疾病控制三大职能，分别赋予公立医院管理、疾病预防控制和卫生监督执法三个中心。潍坊市卫生局卫生监督处在在局原相关科室基础上组建，在编制上是市卫生局直属事业单位，但在运作上为市卫生局的内部执行机构，市卫生局局长为其法人代表。待组建的潍坊卫生局医院管理中心与此类同。疾控中心主要由原卫生防疫站除监督划转外组建，人财物相对独立。但卫生局赋予疾控中心相应的疾控行政职能，局内部撤销了疾控科，一些重大的应急工作归由局应急办与疾控中心按职责要求处理。二是三个中心的支持机构。局机关的人事、财务、监察等科室重点倾斜于医院管理中心，即相当于医院管理中心的人力资源部、财务部、监察部，但也同时是其他机构、科室的服务性组织。潍坊市卫生局成立的总会计师管理办公室，在将来是医院管理中心的内设机构，在医院管理中心没有组建之前，承担着医院管理中心的大量职能。三是设有与三个中心“地位”相称的爱卫办（副县级）、红会办（副县级）、学会办、基妇科、120指挥中心等机构和科室。四是以上所有机构和科室的服务性科室。如办公室、政策研究室、机关服务中心等。这样的内设机构调整，加之科学的运行机制，承担着其他地方“一分为二”的职能，相当于两个机构“合二为一”。实际上，这已经成为一个由核心层、紧密层、半紧密层组成的管办一体、职能分离性质的卫生局集团。

    “管办分离”职能要分得清，“管办一体”机构要分得明 要达到改革的目的，不论是“管办分离”，还是“管办一体”，都必须在职能和机构上分得清、理得明。在“管办分离”分设机构的前提下，面临的突出问题是原卫生局和新设机构职能上的“分离”。无锡市的有关人员曾提出，“医管中心和卫生局之间关系的梳理、管理权限的划分，是最难的事情。”“卫生部下发的所有文件、行政法规中，都规定医院的管理权限归卫生局。现在强调依法行政，中心管什么不管什么就很难界定”。“下改上不改，卫生部卫生厅没有改，上面工作的规范、工作的程序，都是一级一级卫生行政主管部门逐级部署下来的。上面一条线，下面就成了两条。这种运作的模式，跟上面是不对接的，在本地，也有一个习惯的改变问题。”“这个矛盾在无锡还不是很突出，因为管理中心1/3的人员来自卫生局，协商起比较容易，但是以后怎样很难说。上海的申康以事业单位之壳，行医疗国资委之实，也面临着同样的问题。”潍坊市在“管办一体”的前提下，面临的突出问题是局内设机构的“分离”，特别是在管办职能上的界定。潍坊市实行的是“准入、实施、监管”三段分开模式，准入由局审批窗口提报、局“总部”负责；公立医院的经营、管理由成立后的医管中心负责，只管奖励不管处罚；监管由卫生监督处负责，只管处罚不管奖励。目前，对公立医院管理不到位的主要原因，是因为公立医院的人、财、物分属有关部门管理，责任不清；卫生行政部门不管人、财，只管事，管的不是多了而是少了，权力分散，对公立医院缺乏制约，政府卫生工作的基本职能很难得到体现。从某种意义上说，公立医疗机构是政府职能的延伸，卫生行政部门在任何时候都不可能像工商、质检、药监部门一样，与医院成为一种纯粹的执法与被执法、监督与被监督的关系，必须实行“管办一体、权力归队”。这样，由于是“一体”，保持了卫生事业的系统性，利于沟通协调，避免了内耗，提高了工作效率，降低了管理成本；由于“权力归队”，组织、人事、财政等部门不再直接面对医院，卫生局也没有分设新的机构，这样，面对公立医院的，就是卫生局一个机构；而且有利于做到指导、考核、监管等标准上的统一，使公立医院执行起来顺畅、平稳、有序。2005年潍坊市委、市政府出台33号文件，实现了“管办一体、权力归队、责任到位”，已经在解决“看病难”、“看病贵”问题上收到了明显成效。但，不管哪种模式，都应该遵守并有效地维护相应的“游戏规则”，才能真正达到卫生体制改革的目的。